REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiologí
Volumen 21, No 1 (2015).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Cardiopatía isquémica
COLECCIÓN CONSOLIDACIÓN
FACTORES ASOCIADOS A LA RECURRENCIA DE LA REESTENOSIS INTRASTENT CORONARIO CONVENCIONAL.
Associated factors to the recurrence of the intrastent stenosis coronary conventional.
Dr. Abel Y. Leyva Quert1, Dr. Marcos León Gurkin1, Dr. Manuel A. Valdés Recarey1, Dr. Giovanny Ponte Gonzalez1, Dr. José L. Mendoza Ortíz1, Dr. Suilbert Rodríguez Blanco1.
1 Departamento de Hemodinamia.Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras La Habana. Cuba.
RESUMEN
La reestenosis es la principal limitación del intervencionismo coronario percutáneo con stent a mediano y largo plazo con frecuentes recurrencias después de un primer episodio. Con el objetivo de identificar factores asociados a la recurrencia de la misma, se realizó un estudio de cohorte retrospectiva en el hospital “Hermanos Ameijeiras” donde se incluyeron 166 pacientes con reestenosis luego del implante de stent coronarios convencionales entre enero del 2010 y diciembre del 2013. Para determinar las variables asociadas con el comportamiento reestenótico recidivante se practicó un análisis univariado y multivariado (regresión logística). El 69,3% fueron hombres, 101(60.8%) presentaron angina estable, 44% tuvieron reestenosis difusa y la arteria descendente anterior estuvo afectada en 92 pacientes. Fueron tratados mediante angioplastia coronaria 130 pacientes, en el 54.2% se implantaron stents convencionales y la tasa de éxito angiográfico fue del 97,7%. La reestenosis recidiva en un 25,3% de los casos. El patrón morfológico difuso constituyó la única variable que se asoció de forma independiente (p=0.037) a la recurrencia de la reestenosisintrastent.
Palabras clave: stent metálicos no recubiertos, reestenosis.ABSTRACT
Stent restenosis is the main medium and long term limitation of percutaneous coronary intervention with stent. With the objective of characterizing the clinical, angiographic and therapeutic contexts of patients with this complication, a descriptive, retrospective and transverse study was carried out in “Hermanos Ameijeiras” Teaching Hospital with 166 patients with restenosis after bare metal stent implant between January 2006 and December 2010. To determine variables associated with recidivantrestenotic tendency, a univariate and multivariate (logistic regression) analysis was carried out. 69.3% were men, 101(60.8%) had stable angina, 44% had diffuse restenosis and the left anterior descending artery was the afected vessel in 92 patients. 130 patients were treated with coronary angioplasty, in 54.2% bare metal stents were deployed and the angiographic success rate was 97.7%. Recidivance ocurred in 25.3% of the cases. The diffuse morphological pattern was the only variable associated independently to recurrent intrastent restenosis.
Key words: bare metal stent, restenosis
Correspondencia: Dr. Abel Yoandri Leyva Quert. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba. Tel: 8761160, 8761163, email: aquert@infomed.sld.cu
INTRODUCCIÓN
La reestenosis es la mayor limitación en todas las técnicas de revascularización percutánea, se entiende como un proceso biológico de cicatrización que se produce como consecuencia de la lesión que sufre la pared arterial por la aplicación de la endoprótesis (stent). Su patogénesis, como respuesta al daño mecánico, es multifactorial y no completamente conocida y refleja la interacción de una cascada de eventos moleculares y celulares que ocurren dentro de la pared del vaso y conducen a la activación de la trombogénesis y mitogénesis linfocitaria, factores que provocan la reestrechez del sitio de lesión.
Los eventos clínicos relacionados con reestenosis ocurren, en general, durante el primer año, siendo poco frecuente la reestenosis sintomática “muy tardía” con unos pocos casos comunicados en la literatura. La reestenosis angiográfica “muy tardía” es más común, que se debe, probablemente, al desarrollo de enfermedad aterosclerótica dentro del stent.(1,2)
Desde el punto de vista clínico, la reestenosis se considera un evento isquémico recurrente, que se expresa habitualmente por angina, pero puede ser clínicamente silente en aproximadamente el 30% de los pacientes. Antes de la introducción de los stents, la incidencia de reestenosis era del 30 al 50%.(3)
El Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stenta permitido un gran avance en el tratamiento de la ateroesclerosis coronaria, mostrando excelentes resultados angiográficos, reduciendo la reestenosis y los eventos isquémicos tardíos con relación a la angioplastia convencional con balón, aun cuando persisten tasas de reestenosis angiográfica intrastent entre el 20 y el 30%.(4)
Los stent farmacoactivos (SFA) emergen como la herramienta terapéutica más útil para esta entidad, toda vez que un tratamiento no sólo debe ser efectivo, sino que debe poder usarse en casi todo el universo de pacientes(5), por lo que constituye un nuevo hito en la cardiología intervencionista. Se trata de stents metálicos que liberan localmente fármacos con propiedades antiproliferativas. Esta combinación de acción mecánica y biológica ha logrado disminuir no sólo el retroceso elástico, sino también en forma significativa la hiperplasia miointimal, medida como pérdida luminal tardía, aportando una reducción significativa de la reestenosis angiográfica en el stent y de las revascularizaciones de la lesión diana en comparación con las intervenciones percutáneas en las que se utilizan stents metálicos sin recubrimiento (SMNR). Este hecho se expresa en que la reestenosis en la mayoría de las lesiones tratadas sea cercana a un dígito.(5, 6)
La reestenosis intrastent (RIS) representa un problema clínico relevante aún no resuelto y dado el crecimiento del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en nuestro medio la identificación de variables que pudieran estar asociadas a su recurrencia cobra real importancia en la estratificación de riesgo y el establecimiento de estrategias de tratamiento que permitan reducir la necesidad de reintervenciones y los costos.
Objetivo
Identificar probables factores asociados con un comportamiento reestenótico recidivante en los pacientes con RIS tratados mediante intervencionismo coronario percutáneo.
Material y Método
Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva en pacientes con reestenosis intrastent (RIS) coronario convencional en el Hospital clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras entre enero del 2010 y diciembre del 2013.
La muestra quedo conformada por 166 pacientes con un primer episodio de reestenosis angiográfica intrastent coronario convencional que fueron derivados a coronariografía por recurrencia de la angina, presencia de síntomas equivalentes anginosos o isquemia miocárdica silente.
Se consideró como reestenosis intrastent a toda estenosis superior al 50% en segmento previamente tratado con stent y hasta 5mm del borde del dispositivo, con necesidad de nueva revascularización de la lesión diana.
Se analizaron variables clínicas, angiográficas relacionadas con la topografía y morfología de la lesión reestenótica y el momento de su aparición; del manejo terapéutico (variables independientes).
Consideramos como variable dependiente o de respuesta al comportamiento reestenótico recidivante, definido como la recurrencia de la reestenosis luego del tratamiento intervencionista exitoso (estenosis residual < del 20% para el stent o ganancia luminal de < 50% con balón asociado a flujo coronario TIMI III y ausencia de complicaciones mayores) en el segmento diana (segmento reestenosado previamente) documentado angiográficamente como una nueva pérdida luminal superior a un 50%.
Antes de su inclusión en el estudio, cada paciente recibió una pormenorizada explicación de la ruta crítica de la investigación y la finalidad de la misma. Se tomó por escrito un consentimiento informado del paciente sobre su participación en el estudio.
La severidad angiográfica de las lesiones en los segmentos previamente tratados o de las lesiones de novo fue estimada visualmente. La decisión del tipo de tratamiento fue a juicio de los operadores durante el procedimiento. Los pacientes tratados mediante intervencionismo coronario percutáneo fueron seguidos a través de consulta trimestral durante el primer año con el propósito de identificar la recidiva o recurrencia del proceso reestenótico (variable de respuesta o salida) a nivel del segmento previamente intervenido que se corroboró con la realización de una nueva coronariografía.
El procesamiento de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 11.5.1.
Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables recogidas en la investigación con vistas a evaluar las características de cada una de estas. Se elaboraron tablas de frecuencias (números absolutos y porcentajes) para las variables cualitativas y en el caso de las variables cuantitativas se computaron estadígrafos descriptivos (valores máx y min, medias y desviación estándar).
Para establecer la posible relación entre la recurrencia de la RIS y cada una de las variables de interés se realizaron análisis univariados; las variables cualitativas fueron analizadas empleando la prueba chi cuadrado (X2) o la prueba exacta de Fisher (en caso que la anterior no fuera aplicable) y las cuantitativas mediante la prueba de comparación de medias en muestras independientes con varianzas desconocidas (estadígrafo t-student).
Para determinar el valor predictivo de las variables investigadas en la aparición de un comportamiento reestenótico recidivante se practicó una regresión logística (análisis multivariado), donde se incluyeron las variables que mostraron p ≤ 0,1 en el análisis univariado.
En todas las pruebas de hipótesis realizadas se utilizó un α=0,05 con un nivel de confiabilidad de 95%.
Resultados
En la tabla 1 se aprecian las principales variables clínicas de los 166 pacientes que presentaron RIS. La edad media fue de 59,61±9,26 años; predominó el sexo masculino, 115(69,3%); los blancos presentaron mayor incidencia de RIS, 122 (73,5%). La angina estable fue la condición clínica más frecuente al establecerse el diagnóstico en 101 casos (60,8%). La hipertensión arterial resultó el factor de riesgo que predominó (75,9%).
Tabla 1. Distribución según características clínicas basales de los pacientes con RIS.
La mayor incidencia de RIS tiene lugar en los primeros 6 meses en el 63,3% de los pacientes (105) como se ilustra en la tabla 2.
Tabla 2. Distribución según tiempo de aparición de la RIS.
La tabla 3 muestra las características angiográficas de los pacientes con RIS. La arteria descendente anterior, constituyó el vaso responsable en más de la mitad de los casos (55,4%); al clasificar las lesiones se observó un predominio de lesiones complejas B2C (56,63%), hubo poca presencia de lesiones ostiales y aortostiales correspondiendo al 7,8 y 2,4%. Al examinar el calibre de los vasos coronarios con RIS, el 13,9%(23)se presentó en vasos con diámetro inferior a 3 mm y al clasificar el tipo de RIS según el patrón morfológico, fue la forma difusa la de mayor frecuencia (44% de los casos). Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes tuvieron un comportamiento reestenótico recidivante (25,3%). Se comprobó la presencia de 2 o más lesiones restenóticas en un mismo paciente en el 8,4% de los casos.
Tabla 3. Distribución según características angiográficas de los pacientes con RIS.
Las modalidades y resultados del tratamiento aplicado a los pacientes con RIS se presentan en la tabla 4. Predominó el tratamiento intervencionista, aplicándose ACTP a 130 casos, seguido del tratamiento quirúrgico (CAGB) en el 13,9% y el tratamiento médico al 7,8%. Más de la mitad (54.2%) de los pacientes fueron tratados con stent metálicos no recubiertos (SMNR) y sólo 8 (4,8%) recibieron stentfarmacoactivo (SFA). Hubo una elevada tasa de éxito angiográfico (97,7%) en los pacientes tratados mediante ICP. De los 96 pacientes en quienes se implantaron stentsse emplearon 2 o más stent en 22 (22,9%), la media de stents implantados por pacientes fue de 1,27 y la longitud global del segmento stentado tuvo una media de 24,2±12.5 mm.
Tabla 4. Distribución según modalidad y resultado del tratamiento de la RIS.
En la tabla 5 se muestra el resultado obtenido del análisis univariado entre la RIS recidivante (variable de respuesta) y las variables de estudio, el análisis reveló diferencias con significación marginal en el sexo (p=0,05), demostrando que hay mayor frecuencia de recidivas en el sexo femenino. El tipo morfológico difuso también se asocia de forma significativa al comportamiento recidivante de la REIS (p=0,032).
Se realizó un análisis multivariado para determinar la asociación independiente de las variables de estudio con el comportamiento reestenótico recidivante (tabla 6); el sexo, la RIS difusa, la presencia de 2 o más lesiones reestenóticas, el tabaquismo y la obesidad fueron las variables incluidas en el modelo. El análisis evidenció que la RIS difusa alcanzó significación estadística (p=0.037) lo que demuestra que se asocia de forma independiente a la recurrencia de la REIS.
Discusión
Aunque han sido múltiples las variables relacionadas con una mayor incidencia de RIS, tales como factores clínicos, genéticos, angiográficos y relacionados con el procedimiento, sólo algunas han sido identificadas de forma más consistente en distintos estudios publicados. Entre éstas se encuentran la diabetes mellitus, el menor diámetro de referencia del vaso, el carácter reestenótico de la lesión, la localización ostial, el número y longitud total de stents implantados por lesión, el implante en la arteria descendente anterior y la presencia de una mayor estenosis residual.(4,7-9)
Tabla 6. Análisis multivariado
En el caso de la edad, el sexo, la HTA y otros factores de riesgo aterosclerótico, no se ha podido demostrar de forma reproducible que se asocien a reestenosis, sin embargo, distintos autores revisados (10-12) plantean que la RIS es más frecuente en el sexo masculino y en mayores de 50 años, lo que coincide con los hallazgos de esta investigación. En nuestra serie se evidenció una mayor frecuencia de HTA lo cual concuerda con el análisis realizado por Mandeep Singh y col en el estudio PRESTO donde encuentran un predominio del sexo masculino (76%) y una edad promedio de 59,7 ± 10,3 años entre los pacientes con reestenosis.(13)
La DM además de ser un factor de riesgo de cardiopatía aterosclerótica también es un factor predictivo clínico importante de RIS, debido a una hiperplasia intimal mayor en respuesta a la agresión del stent y se considera que este riesgo es de uno a tres veces mayor que en los no diabéticos.(14)
Rozenman et al(15) observan una incidencia de RIS del 35% en los no diabéticos y del 61% en los diabéticos insulinodependientes; en el análisis angiográfico de 320 pacientes del estudio BARI(16) a los 5años la incidencia de reestenosis es del 27% en las lesiones de los no diabéticos y del 43% en la de los pacientes con diabetes (p = 0,01). Esto no se corresponde con los resultados de nuestro estudio, donde no predominan los pacientes diabéticos a pesar de una evidente prevalencia reportada por otros autores. Consideramos esto se deba a que en nuestro medio la mayoría de los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria que por lo general presentan compromiso de múltiples vasos, lesiones difusas, vasos de escaso calibre, son derivados a la cirugía de revascularización miocárdica; solo un pequeño grupo con anatomía coronaria muy favorable (vasos con calibre superior a 3 mm, lesiones focales, no ostiales ni en segmentos de alto riesgo) es reservado al tratamiento percutáneo, a pesar de que la condición de diabetes en sí implica un riesgo elevado de reestenosis reúnen otras características morfológicas que se asocian a una menor incidencia de RIS. Domingo A. Pascual Figal et al en su serie tampoco logran demostrar una asociación independiente significativa de la DM como predictor de reestenosis clínica.(4)
La RIS suele debutar frecuentemente como una angina, ya sea estable o con un SCASEST y raramente debutan como un IMA, debido a que las lesiones reestenosadas y fibrosas suelen aparecer gradualmente a lo largo de semanas o meses después de la implantación del stent. En nuestro estudio, la angina estable resultó la forma de presentación clínica más frecuente. De los estudios de Rihalque incluyeron casi 3000 pacientes con un seguimiento de 3 a 6 meses, dos tercios de los pacientes con reestenosis tenían angina típica.(17)
Aroche et al (18) en estudio realizado en el hospital CIMEQ de nuestro país, encuentran que más de la mitad de las lesiones reestenóticas post implante de stent metálico convencional se diagnostican entre el 3ero y 4to mes y se localizan en la arteria descendente anterior (57,8%).
En concordancia con nuestro reporte un estudio realizado en el Centro Cuore Columbus en Milán,(19) que incluyó 456 pacientes con RIS, encuentra que el 63% de las lesiones reestenóticas eran difusas, un trabajo similar de Lee y colaboradores en Corea,(20) reporta un 54% de este tipo de reestenosis.
Si bien la angioplastia con balón es una estrategia segura para el tratamiento de la reestenosis del stent, esta técnica se asocia con altas tasas de recurrencia.(21) Alfonso F. et al (22) confirman que el tratamiento de una lesión reestenótica con balón o con stentintrastent provoca con frecuencia una recidiva de la reestenosis en la misma lesión. Jorge Leguizamonmtsac et al (23) definen que el tratamiento de la RIS difusa con balón, stent o aterectomía tiene una tasa alta de recurrencia (~35-80%) y por ello, los SFA constituyen la primera elección para su tratamiento.
Albertal et al(24)presentan su experiencia en el manejo de la RIS, al comparar balón o SMNR vs SFA la incidencia de reintervenciónes menor en el grupo SFA en comparación con el de tratamiento convencional (12,9% versus 24,5%; p = 0,018). La información aportada por este estudio apoya la utilización de SFA en el tratamiento de la reestenosis intrastent.
Algunos autores (25,26) han documentado que la presencia de una reestenosis del tipo difuso está claramente asociada con la necesidad de tener que realizar una nueva revascularización del vaso tratado, concluyendo que longitud de la reestenosis intrastent parece ser uno de los principales determinantes de la recurrencia de la lesión reestenótica.
En el estudio RIBS II (27) los pacientes que desarrollaron recurrencia de la reestenosis tuvieron una tendencia a presentar basalmente RIS más difusas (p=0.017) y más severas ( p=0.09). Lo que refleja el papel de la longitud de la lesión reestenótica (> de 20 mm) en la aparición de una nueva RIS (recurrencia) en el segmento diana, también confirmado con los hallazgos de este estudio.
Otro factor identificado ha sido la precocidad de aparición de la reestenosisintrastent(23).Cuanto menor es el intervalo que transcurre en la aparición de la reestenosis, mayor es la posibilidad de requerir una nueva revascularización del vaso tratado durante el seguimiento.
Otros que se han asociado a una mayor recurrencia de la reestenosis han sido las lesiones situadas en injertos de vena safena, las lesiones ostiales o la indicación de la colocación del stent original por reestenosis postangioplastia con balón(25-28).
Son múltiples los estudios y revisiones de RIS que se realizan en nuestros tiempos, con el afán de obtener datos verídicos a partir de poblaciones con diferentes características, por tanto es necesario reconocer que las características clínicas y angiográficas que son predictores de reestenosis y de recidivas se pueden manipular en los estudios prospectivos mediante los criterios de selección y exclusión. Los investigadores de esa manera puedenseleccionar poblaciones de alto, mediano o bajo riesgo de reestenosis.
Consideraciones finales
El comportamiento recurrente de la reestenosis intrastent es frecuente después de un primer episodio, la longitud de la lesión reestenótica mayor de 20 mm (patrón difuso) es la única variable en este estudio que se asocia de forma independiente a la recidiva de este evento.
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Recibido: 08-11-2014
Aceptado: 20-01-2015
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