REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiologí
Volumen 22, No 1 (2016).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Misceláneas
Complicaciones cardiovasculares postoperatorias en cirugía mayor oncológica.
Postoperative cardiovascular complication in major surgery for cancer.
Dr. Frank Daniel Martos Benítez 1, Dra. Anarelys Gutiérrez Noyola1
1 Especialista en Medicina Intensiva y Emergencias. Unidad de Cuidados Intensivos Oncológicos del Instituto de Oncología y Radiobiología. La Habana. Cuba
RESUMEN
Introducción: Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias son trastornos que se asocian con malos resultados clínicos.
Objetivos: Identificar los factores relacionados con las complicaciones cardiovasculares y determinar la influencia de las mismas sobre los resultados clínicos en pacientes operados por cáncer.
Método: Se realizó un estudio prospectivo de 426 pacientes consecutivos operados por cáncer y admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se evaluaron los posibles factores relacionados con las complicaciones cardiovasculares; posteriormente se analizó la influencia de estas sobre los resultados clínicos.
Resultados: Se presentaron complicaciones cardiovasculares en 35 pacientes (8,2%). Dos factores en el índice de Riesgo Cardiaco Revisado (OR 15,21 [95% IC 4,18-55,30]; p< 0,0001), la cirugía torácica (OR 6,52 [95% IC 1,13-37,71]; p= 0,036) y la cirugía gastrointestinal (OR 6,54 [95% IC 1,38-31,08]; p= 0,018) se asociaron de forma independiente con las complicaciones cardiovasculares. La presencia de al menos una complicación cardiovascular (OR 13,40 [95% IC 3,58-50,25]; p< 0,0001), el paro cardiorrespiratorio (OR 39,27 [95% IC 1,63-944,53]; p= 0,024) y la insuficiencia cardiaca agua (OR 32,79 [95% IC 2,42-444,28]; p= 0,009) se relacionaron con la mortalidad hospitalaria en el análisis multivariado de regresión logística.
Conclusiones: El índice de Riesgo Cardiaco Revisado, la cirugía torácica y la gastrointestinal son factores relacionados con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias. Estos trastornos incrementan la mortalidad hospitalaria. Palabras clave: cirugía oncológica, complicaciones cardiovasculares, paro cardiorrespiratorio, insuficiencia cardiaca aguda, resultados clínicos.
Palabras clave: cirugía oncológica, complicaciones cardiovasculares, paro cardiorrespiratorio, insuficiencia cardiaca aguda, resultados clínicos.
ABSTRACT
Introduction: Postoperative cardiovascular complications are disorders associated with bad outcomes.
Objectives: To identify the factors related with cardiovascular complication and its influence on clinical outcomes in patients operated for cancer.
Methods: A prospective study from 426 consecutive patients operated for cancer and admitted in Intensive Care Unit. It were assessed the possible risk factors related with cardiovascular complications; after that, was analyzed the influence of cardiovascular complication on clinical outcomes.
Results: Cardiovascular complications appeared in 35 patients (8,2%). Two factors on the Revised Cardiac Risk Index (OR 15,21 [95% CI 4,18-55,30]; p< 0,0001), as well as thoracic surgery (OR 6,52 [95% CI 1,13-37,71]; p= 0,036) and gastrointestinal surgery (OR 6,54 [95% CI 1,38-31,08]; p= 0,018) were independently associated with cardiovascular complications. Development at least one cardiovascular complication (OR 13,40 [95% CI 3,58-50,25]; p< 0,0001), cardiac arrest (OR 39,27 [95% CI 1,63-944,53]; p= 0,024) and acute heart failure (OR 32,79 [95% CI 2,42-444,28]; p= 0,009) were factors related with hospital mortality in multivariate logistic regression analysis.
Conclusions: The Revised Cardiac Risk Index, thoracic surgery and gastrointestinal surgery are factors linked with postoperative cardiovascular complications. This events increase hospital mortality.
Keywords: oncological surgery, cardiovascular complications, cardiac arrest, acute heart failure, clinical outcomes.
Correspondencia: Dr. Frank Daniel Martos Benítez. Instituto de Oncología y Radiobiología. La Habana. Cuba, email: fdmartos@infomed.sld.cu
Introducción
Se ha estimado que alrededor de 230 millones de personas se someten cada año a una cirugía no cardiaca y de ellos muere cerca de un millón 1, en parte debido a complicaciones de origen cardiovascular, trastornos relativamente frecuentes que pueden aparecer en el período postoperatorio de este tipo de intervenciones quirúrgicas.
La isquemia miocárdica perioperatoria es una situación más común de lo que se piensa, la que se asocia con una mayor mortalidad a corto y a largo plazo 2. En un gran estudio de cohorte reciente el infarto del miocardio perioperatorio (IMAP) apareció en el 5% de los pacientes y se relacionó con un incremento en la mortalidad a los 30 días 3. Según otros estudios prospectivos, la incidencia de eventos cardiacos mayores postoperatorios (muerte cardiaca, infarto del miocardio, angina inestable, insuficiencia cardiaca o taquicardia ventricular) oscila entre un 3% y un 18% 4,5.
Alrededor de un 10% de los pacientes que experimentan un daño miocárdico después de una cirugía no cardiaca mueren en los primeros 30 días 6. Por demás, si bien el 45% - 55% de los pacientes que sufren un IMAP es por ruptura de una placa aterosclerótica coronaria inestable 7, se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico debido a la presencia de dolor en otras regiones corporales, al uso de analgésicos (ej. opioides) y a que los cambios eléctricos son sutiles y transitorios.
Otro evento cardiaco postoperatorio frecuente en la cirugía no cardiaca son las arritmias, particularmente la fibrilación atrial 8,9, trastorno igualmente asociado con malos resultados clínicos 9,10.
Estas cifras ponen de manifiesto la importancia de una vigilancia y un reconocimiento precoz de estas complicaciones, además de un tratamiento correcto y oportuno. Por ello se realizó este estudio, con el objetivo de identificar los factores asociados con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer y como segundo objetivo determinar la influencia de las complicaciones cardiovasculares postoperatorias sobre los resultados clínicos (mortalidad y estadía).
MÉTODO
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo desde enero 2014 hasta diciembre 2014 en la Unidad de Cuidados Intensivos Oncológicos (UCIO) del Instituto de Oncología y Radiobiología (IOR), hospital terciario de referencia en Cuba para la atención de pacientes con cáncer, que cuenta con categoría docente y tiene 220 camas para hospitalización. La UCIO posee 12 camas y atiende aproximadamente 500 pacientes médicos y quirúrgicos al año.
Desde su admisión en la UCIO los pacientes postoperados por cáncer seleccionados fueron seguidos hasta el alta hospitalaria. En este periodo se determinó la incidencia de las complicaciones cardiovasculares y se evaluó el riesgo de sufrir las mismas según la exposición o no a los factores de riesgo. Posteriormente se evaluó la influencia que tuvo cada tipo de complicación cardiovascular sobre los resultados clínicos.
Participantes: En el estudio se incluyeron consecutivamente todos los pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer y admitidos en la UCIO (430 pacientes). Se excluyeron los sujetos operados por una condición no oncológica (4 pacientes), lo que redujo el riesgo de sesgo de selección. Finalmente la muestra quedó constituida por 426 individuos.
Variables: Las variables explicativas que se recogieron como posibles factores de riesgo de complicaciones cardiovasculares postoperatorias fueron: edad, sexo, color de piel, clase funcional de la American Society of Anesthesiology (ASA) ≥ 3 11, categoría de riesgo quirúrgico para eventos cardiacos 12, riesgo clínico para eventos cardiacos según el índice de Riesgo Cardiaco Revisado 13, cirugía de urgencia, localización de la cirugía y la puntuación en la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II al ingreso en UCIO ≥ 15 puntos.
Las variables de resultados clínicos estudiadas fueron la mortalidad hospitalaria postoperatoria y la estadía hospitalaria postoperatoria. Las variables de respuesta primaria que se analizaron fueron las complicaciones cardiovasculares postoperatorias totales (al menos una) y la mortalidad hospitalaria postoperatoria.Complicaciones cardiovasculares
Se consideraron las siguientes complicaciones cardiovasculares: síndrome coronario agudo (SCA) 14; taquicardia ventricular (TV) 15; taquicardias supraventriculares (excepto taquicardia sinusal) 16; paro cardiorrespiratorio (PCR) 17; tromboembolismo pulmonar (TEP) 18; insuficiencia cardiaca aguda (ICA) 19; y crisis hipertensiva postoperatoria (HTAP), definida como presión arterial ≥ 160/ 110 mmHg 20
Análisis estadístico
Los resultados se muestran en porcentaje (variables cualitativas), así como media con desviación estándar (DE) o mediana con rango intercuartil (RIQ) según la normalidad de la población (variables cuantitativas).
Mediante el análisis univariado se determinó si las variables independientes difirieron entre los grupos. En las variables cuantitativas se utilizó la prueba t- Student o la prueba U de Mann Whitney según la normalidad de la población. Debido a la falta de normalidad, se empleó la prueba de Kruskal Wallis para precisar si las distribuciones de la estadía hospitalaria difirieron entre los pacientes con y sin complicaciones postoperatorias. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según fue apropiado. En el análisis primario se utilizó un modelo de regresión logística multivariado para determinar la influencia de las variables explicativas sobre la dependiente. No se emplearon modelos parsimoniosos debido a que el propósito del análisis no fue predictivo sino asociativo; no obstante, para simplificar su complejidad, en los modelos iniciales solo se incluyeron las variables que tuvieron una significación aceptable (p ? 0,20) en el análisis univariado. La bondad de ajuste de los modelos se evaluó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow (p-valor > 0,05 significa una adecuada bondad de ajuste) y la capacidad de discriminación mediante el área bajo la curva ROC (ABC). Los resultados se muestran como odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) al 95%.
Las pruebas estadísticas se consideraron significativas con un p- valor bilateral ≤ 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el programa IBM SPSS v. 20 (Chicago, Ill, USA).
RESULTADOS
Características de los pacientes
De los 426 pacientes estudiados, la mediana de edad fue de 61,0 años (RIQ 51,0 - 69,3 años) y hubo una distribución similar entre ambos sexos (hombres 53,5% vs. mujeres 46,5%). Las cirugías de riesgo intermedio fueron las más frecuentes debido a que la localización de cabeza y cuello/ cráneofacial fueron las más comunes. La presencia de algún factor de riesgo clínico (según el índice de Riesgo Cardiaco Revisado) para eventos cardiacos perioperatorios fue baja, encontrándose en el 11,5% de los casos; dentro de ellos, los más frecuentes fueron la enfermedad coronaria (44,9%), la disfunción renal (24,5%) y la diabetes mellitus insulinodependiente (16,3%). Dado el predominio de cirugías electivas, el estado de gravedad de los pacientes analizados fue relativamente bajo, con una mediana de 8,7 puntos (RIQ 6,2 - 12,2 puntos) en la escala APACHE II al ingreso en la UCI.
Complicaciones cardiovasculares postoperatorias
Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias se presentaron en 35 pacientes, lo que representa una incidencia del 8,2%. Los eventos más frecuentes fueron las arritmias (13 casos), particularmente las atriales (11 fueron fibrilación atrial), la HTAP (9 casos) y la insuficiencia cardiaca aguda (8 casos) (figura 1). No obstante, los eventos cardiacos postoperatorios mayores (SCA, PCR, TEP, ICA, TV) tuvieron una incidencia del 4,7%, representando el 57,1% de todas las complicaciones cardiovasculares postoperatorias.
Factores de riesgo de complicaciones cardiovasculares postoperatorias
Al analizar los factores asociados con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias totales, en el análisis univariado se observó diferencias significativas entre los grupos en relación a la categoría del riesgo quirúrgico, al número de factores de riesgo en el Índice de Riesgo Cardiaco Revisado, a la localización de la cirugía y a la puntuación en la escala APACHE II al ingreso en la UCIO (tabla 1-A). Sin embargo, mediante el análisis multivariado de regresión logística se apreció que la historia de dos factores de riesgo clínico en el índice de Riesgo Cardiaco Revisado, la cirugía torácica y la cirugía gastrointestinal fueron los únicos factores de riesgo independientes (tabla 1-B). Mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow se comprobó que el modelo ajusta bien los datos (p= 0,783) y el ABC indica una buena capacidad de discriminación (0,79 [95% IC 0,71 - 0,87]; p< 0,0001).
Resultados clínicos
En el hospital fallecieron 31 pacientes, lo que representa el 7,3% de la serie. De estos, 24 (77,4%) fallecieron en la UCIO. En la tabla 2-A se muestra la relación entre los tipos de complicaciones cardiovasculares postoperatorias y la mortalidad hospitalaria. En el análisis univariado (tabla 2-A) se observó que las complicaciones cardiovasculares totales, las complicaciones cardiovasculares mayores, el SCA, el PCR, la fibrilación atrial, la ICA y el TEP se asociaron con la mortalidad hospitalaria. Mediante el análisis multivariado, luego de ajustar por los factores de confusión, sólo las complicaciones cardiovasculares totales, las complicaciones cardiovasculares mayores, el PCR y la ICA, fueron factores de riego independiente de muerte en el hospital (tabla 2-B).Figura 1. Tipos de Complicaciones Cardiovasculares Postoperatorias. Un mismo paciente pudo presentar más de una complicación cardiovascular postoperatoria. SCA, síndrome coronario agudo; PCR, paro cardiorrespiratorio; ICA, insuficiencia cardiaca aguda. Incluye presíncope y síncope
La estadía hospitalaria tuvo una mediana de 8,0 días (RIQ 6,0-13,0 días). Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias totales no incrementaron la estadía hospitalaria (mediana complicaciones 8,0 [RIQ 7,0-13,3] vs. no complicaciones 8,0 [RIQ 6,0-13,0]; p= 0,941) y ningún tipo específico de complicación cardiovascular tampoco.
DISCUSIÓN
Se realizó un estudio en un solo centro especializado en la atención de pacientes con cáncer. La mayor morbilidad de la UCIO radica en los pacientes postoperados (alrededor del 90%), donde se admiten sujetos sometidos a una intervención quirúrgica de mediano o alto riesgo, ya se electiva o de urgencia. Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias tuvieron una baja frecuencia, resultado que se corresponde con lo reportado a nivel internacional 4,5,21. También encontramos que las taquicardias supraventriculares, y en particular la fibrilación atrial, fueron las complicaciones más frecuentes, lo que igualmente concuerda con otros autores 22.
En relación a las variables asociadas con este tipo de complicaciones, se encontró que la existencia de dos o más puntos en el índice de Riesgo Cardiaco Revisado y la cirugía torácica/ gastrointestinal, fueron factores de riesgo independientes de complicaciones cardiovasculares postoperatorias. Otros autores, como Maki y cols. 23, han encontrado resultados semejantes en un estudio de pacientes oncológicos con diseño similar al nuestro. En adición a ello, la historia de enfermedad cardiovascular se ha asociado de manera consistente con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares postoperatorias 24.
En una reciente revisión sistemática, Ford y cols. 25, precisaron que el índice de Riesgo Cardiaco Revisado por Lee como predictor de complicaciones cardiovasculares postoperatorias en cirugía no cardiaca discrimina moderadamente bien entre los pacientes con bajo y alto riesgo, pero la predicción es muy imprecisa en poblaciones más homogéneas como en la cirugía vascular no cardiaca. No obstante, la American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association 26, y más recientemente la European Society of Cardiology/ European Society of Anaesthesiology 13, recomiendan su empleo como parte de la evaluación preoperatoria en los pacientes que se someterán a una cirugía no cardiaca. En estudios previos importantes, incluyendo un reciente meta análisis, la cirugía de urgencia se ha asociado con las complicaciones cardiovasculares postoperatorias 24,27. Nosotros no encontramos tal relación, lo que probablemente se deba a la baja frecuencia de cirugías de urgencia en la serie de pacientes estudiada y a las características particulares de la población analizada (solo pacientes con cáncer).
Al evaluar los resultados clínicos, encontramos que la ocurrencia de al menos una complicación cardiovascular postoperatoria se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad hospitalaria, así como las complicaciones cardiovasculares mayores, el paro cardiorrespiratorio y la insuficiencia cardiaca aguda. En un estudio multinacional europeo, Pearse y cols. encontraron cifras de mortalidad hospitalarias relacionadas con las complicaciones cardiovasculares similares a las halladas por nosotros, apareciendo en el 4% de los pacientes; el 73% de los mismos murió en la UCI 28. Estos autores, y otros como van Waes y cols. 29, han observado que las alteraciones cardiacas postoperatorio incrementa la mortalidad a los 30 días; en dos grandes estudios multinacionales recientes también se demostró tal relación 24.30. Similar a lo hallado por nosotros, en un estudio reciente derivado del National Anesthesia Clinical Outcomes Registry de Estados Unidos, Nunnally y cols. 31, encontraron que aunque el paro cardiorrespiratorio perioperatorio es poco frecuente, se asocia con una alta mortalidad hospitalaria. Otros autores en grandes estudios epidemiológicos han apreciado que la fibrilación atrial postoperatoria se relaciona con la mortalidad hospitalaria 32. Si bien nosotros encontramos que este tipo de arritmia fue la complicación más frecuente, esta no se asoció con una mayor mortalidad, probablemente por la baja frecuencia (en relación al total de pacientes) y por algunas características de los pacientes incluidos, por ejemplo, la mayoría de los sujetos se sometió a una operación electiva, proceso en el que se suelen evaluar y compensar las enfermedades crónicas antes de la intervención.
El estudio cuenta con la fortaleza de ser prospectivo. Se redujo el sesgo de selección al excluir los pacientes no oncológicos, mientras que el sesgo de detección se considera mínimo porque como protocolo de la UCIO, los diagnósticos se definen colectivamente y se recurre a personal especializado de ser necesario; por demás, los diagnósticos de las complicaciones cardiovasculares postoperatorias se realizaron de acuerdo a los criterios internacionales vigentes. La mayor limitación consiste en que es un estudio monocéntrico, y aunque el tamaño muestral no es pequeño, este es un factor que podría limitar la generalización de los resultados.
Conclusiones Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias son trastornos poco frecuentes e influenciados por la historia de factores de riesgo cardiovasculares y la localización de la cirugía. Estas complicaciones se asocian con una mayor mortalidad hospitalaria, particularmente el paro cardiorrespiratorio y la insuficiencia cardiaca aguda; por ello, se deben tomar medidas preoperatorias para la adecuada estratificación del riesgo y actuar oportunamente sobre los factores modificables.
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Recibido: 12-08-2015
Aceptado: 19-02-2016
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