A partir de un convenio entre las sociedades española y cubana de cardiología y de sus respectivas revistas, se ha decidido realizar este suplemento especial, dedicado íntegramente a la prevención y la rehabilitación cardiovascular, publicado al unísono por ambas revistas y con la participación de prestigiosos especialistas de ambas sociedades.

Este suplemento debe ser un referente para el trabajo cooperativo entre sociedades y entre revistas que, con la adecuada selección de temas de necesario interés e impacto en la morbimortalidad de las enfermedades cardiovasculares, permita establecer pautas para su abordaje.

Determining overall cardiovascular risk: assessment, modeling and the goals of prevention in different social and geographic contexts

RESUMEN

En esta revisión narrativa se presentan los fundamentos de la prevención cardiovascular, las diferentes estrategias de prevención existentes, así como los instrumentos de estimación del riesgo cardiovascular y su implantación en la práctica clínica diaria, teniendo en cuenta la realidad asistencial de dos países como Cuba y España. Finalmente se presentan las limitaciones que tienen las funciones de riesgo cardiovascular y las líneas futuras de investigación existentes.

Palabras clave: Epidemiología, factores de riesgo, funciones de riesgo, prevención de riesgo cardiovascular, riesgo coronario.

ABSTRACT

This narrative review describes the underlying principles of cardiovascular prevention and the various preventive strategies employed today. It also discusses the assessment instruments used to determine cardiovascular risk and their application in everyday clinical practice, while taking into account the reality of health care in two very different countries: Cuba and Spain. Finally, the limitations of cardiovascular risk functions and anticipated future directions in research are considered.

Key words: Epidemiology, risk factors, risk functions, risk assessment, cardiovascular risk prevention, coronary risk.

Role of nutrition in the prevention of atherosclerosis. the value of dietary supplements: nutraceuticals

La enfermedad cardiovascular, como la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio, la hipertensión arterial y la enfermedad vascular periférica, es la primera causa de mortalidad en países desarrollados y en vías de desarrollo. Tiene su origen en la aparición de aterosclerosis, está directamente relacionada y afectada por una respuesta inflamatoria, como resultado directo de la obesidad, la mala nutrición, el sedentarismo y la mala respuesta adaptativa al estrés y las tensiones psicoemocionales. Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son multifactoriales y el tratamiento requiere con frecuencia cambios en los estilos de vida e intervenciones de cuerpo y mente. La medicina integrada holística ofrece experiencia en nutrición, sustancias nutracéuticas, actividad física e intervenciones sobre el cuerpo y la mente que constituyen los pilares del tratamiento y la prevención de la enfermedad cardiovascular. Un programa integral se dirige a todos los factores de riesgo y ofrece un entorno de apoyo centrado en el paciente.

Palabras clave: Enfermedad cardiovascular, mala nutrición, suplementos, nutracéuticos.

Cardiovascular disease, such as angina pectoris, acute myocardial infarction, hypertension and peripheral vascular disease, is the principal cause of death in both developed and developing countries. The first stage in its development is the appearance of  atherosclerosis. In addition, the disease is associated with and influenced by the inflammatory response, and is a direct consequence of obesity, poor nutrition, a sedentary lifestyle, and a poor adaptive response to stress and psychological and emotional tension. There are a number of different risk factors and the treatment of cardiovascular disease frequently requires lifestyle changes and interventions that affect both body and mind. The approach used by holistic integrated medicine involves nutrition, nutraceuticals, physical activity, and mind-body interventions, which together form the mainstays of the treatment and prevention of cardiovascular disease. Integrated programs are designed to tackle all risk factors and to provide a patient-centered supportive environment.

Key words: Cardiovascular disease, poor nutrition, dietary supplements, nutraceuticals.

Physical exercise in cardiovascular prevention and rehabilitation

RESUMEN

Los beneficios evidentes del ejercicio físico empleados como medida de prevención primaria y secundaria en la cardiopatía isquémica se han señalado en diversas publicaciones. También se han publicado efectos favorables del entrenamiento físico empleado como parte de un programa de rehabilitación cardiaca en lo referente a calidad de vida, morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y otras enfermedades cardiovasculares. Para lograr tales efectos beneficiosos, es necesario que se cumplan los principios fundamentales del entrenamiento físico, y la intensidad de los ejercicios es un factor esencial. Actualmente se considera que mantener y promover la salud cardiovascular requiere realizar ejercicios aeróbicos de intensidad moderada un mínimo de 30 min cinco días a la semana o de intensidad vigorosa 20 min tres veces por semana. Puede considerarse el empleo de ejercicios isométricos o de resistencia aun en pacientes con insuficiencia cardiaca debidamente seleccionados y supervisados.

Palabras clave: Enfermedad coronaria, ejercicio, insuficiencia cardiaca, estilo de vida, infarto de miocardio.

ABSTRACT

Numerous publications have highlighted the importance of physical exercise in the primary and secondary prevention of ischemic heart disease. Moreover, when used as part of a program of cardiac rehabilitation, physical training has also been reported to have a positive effect on quality of life and morbidity and mortality in patients with coronary artery disease and other cardiovascular conditions. These beneficial effects can only be obtained by complying with the basic principles of physical training, of which exercise intensity is an essential component. At present, it is generally believed that maintaining and promoting cardiovascular health requires aerobic exercise to be performed at a moderate intensity for at least 30 minutes 5 days a week or at a vigorous intensity for 20 minutes three times a week. Isometric exercise or resistance training should be considered even for patients with heart failure provided they are carefully selected and supervised.

 Key words: Coronary artery disease, exercise, heart failure, lifestyle, myocardial infarction.

Prevention and rehabilitation in cardiovascular disease: the role of primary care

RESUMEN

Los programas de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria han demostrado ser el método más eficaz para disminuir la morbimortalidad de las enfermedades cardiovasculares. A pesar de dichos beneficios, su desarrollo en los diferentes países es muy variable y, en la mayoría, insuficiente. En España existen pocas unidades de rehabilitación cardiaca multidisciplinarias, por lo que el número de pacientes que tienen acceso no supera el 5% de las indicaciones. En nuestro país, estos programas se realizan habitualmente en unidades hospitalarias; sin embargo, existen diferentes tipos de programas según las necesidades de cada paciente y el grado de supervisión que el riesgo de complicaciones requiera. Los pacientes considerados de bajo riesgo podrían realizar programas de rehabilitación cardiaca multidisciplinarios en los centros de salud, bajo la supervisión directa de los diferentes profesionales de atención primaria.

 Palabras clave: Rehabilitación cardiovascular, prevención secundaria, atención primaria.

Cardiac rehabilitation and secondary prevention programs have been shown to provide the most effective way of reducing the morbidity and mortality associated with cardiovascular disease. Despite the evidence of clinical benefits, program implementation has varied substantially between countries and is inadequate in the majority. In Spain, there are only a few multidisciplinary cardiac rehabilitation units, which means that less than 5% of patients with the appropriate indications have access to them. In the country, these programs are usually implemented in hospital departments. However, there are many different types of program, which vary according to the patient's needs and to the level of supervision required to deal with the risk of complications in each individual. Patients regarded as being at a low risk could participate in multidisciplinary cardiac rehabilitation programs based in health centers, under the direct supervision of health-care professionals working in primary care.

 Key words: Cardiovascular rehabilitation, secondary prevention, primary care.

C-reactive protein as a therapeutic target in cardiovascular prevention: fiction or reality?

RESUMEN

La proteína C reactiva, un reactante de fase aguda que participa en la respuesta inmunitaria innata, ha emergido como un biomarcador pronóstico de eventos cardiovasculares en sujetos supuestamente saludables y de la recurrencia de eventos en pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida. Su posible utilidad no sólo en el pronóstico, sino también como blanco terapéutico, ha influido en que este sea el marcador inflamatorio más extensamente evaluado desde hace más de 10 años. En este artículo se exponen aspectos sobre la relación de la proteína C reactiva con la enfermedad arterial coronaria. Se tratan las intervenciones sobre el estilo de vida y farmacológicas, particularmente estatinas, relacionadas con una posible reducción de las concentraciones de este biomarcador y que han contribuido a que en la actualidad se considere a la proteína C reactiva como un indicador potencial de la respuesta a la terapia dirigida a la prevención primaria y secundaria de la enfermedad arterial coronaria.

 Palabras clave: Proteína C reactiva, enfermedad arterial coronaria, inflamación.

C-reactive protein, an acute-phase reactant that plays a role in the innate immune response, has emerged as a prognostic biomarker for cardiovascular events in apparently healthy individuals and for event recurrence in patients with established coronary artery disease. Its possible usefulness not only for prognosis, but also as a therapeutic target, has made C-reactive protein the most thoroughly investigated inflammatory marker during the last 10 years. This paper describes some features of the relationship between C-reactive protein and coronary artery disease. It also discusses lifestyle and pharmacological interventions, particularly the use of statins that may be associated with lower levels of this biomarker. These factors have contributed to the current view that C-reactive protein may serve as an indicator of responses to therapies intended for use in the primary and secondary prevention of coronary artery disease.

 Key words: C-reactive protein, coronary artery disease, inflammation.

Noninvasive imaging in the assessment and prevention of coronary heart disease

RESUMEN

La ecocardiografía, la tomografía computarizada multidetectores, la resonancia magnética y la cardiología nuclear contribuyen a prevenir la enfermedad coronaria. La ecocardiografía, con el estudio del grosor íntima-media carotídeo, la rigidez arterial y la dilatación mediada por flujo en la arteria braquial, identifica a individuos asintomáticos en riesgo de enfermedad coronaria tributarios de terapias preventivas agresivas. El score de calcio es un predictor independiente de eventos cardiacos y modifica scores de riesgo clínico como el de Framingham. La coronariografía por tomografía multidetectores y la resonancia magnética visualizan la pared y la luz arterial y detectan placas con y sin calcificaciones antes que la coronariografía invasiva. La cardiología nuclear  permite  la  evaluación  de  la  repercusión  funcional  de  la  lesión  aterosclerótica  mediante  el  análisis  combinado  de  la  perfusión  y  la función ventricular.

Palabras clave: Coronariografía, Tomografía, Ecocardiografía, Medicina nuclear, Resonancia magnética.

Echocardiography, multidetector computed tomography, magnetic resonance imaging, and nuclear cardiology can all help prevent coronary heart disease. Echocardiography can identify asymptomatic individuals who are at risk of coronary disease and who should receive aggressive preventative therapy by providing data on the carotid intima-media thickness, arterial stiffness and flow-mediated dilatation of the brachial artery. The calcium score is an independent predictor of cardiac events that influences clinical risk scores such as the Framingham risk score. By using multidetector computed tomography or magnetic resonance imaging for coronary angiography, it is possible to visualize both the lumen and vessel walls of coronary arteries and to discriminate between calcified and noncalcified atherosclerotic plaque before invasive coronary angiography is performed. With nuclear cardiology, the functional effects of atherosclerotic lesions can be evaluated by assessing perfusion and ventricular function simultaneously.

Key words: Coronary angiography, Tomography, Echocardiography, Nuclear medicine, Magnetic resonance.

Endogenous cardioprotection and cardiovascular rehabilitation

La rehabilitación cardiovascular es una estrategia terapéutica necesaria, segura y con evidencia científica para tratar la cardiopatía isquémica y reducir su morbimortalidad. No obstante, está subutilizada en todo el mundo. Esta revisión se centra en la potencialidad de esta estrategia para generar cardioprotección y, particularmente, en la capacidad del ejercicio físico para inducir un fenotipo cardioprotector contra el daño generado por la isquemia-reperfusión. Se abordan los principales mecanismos moleculares del daño y de la protección, incluyendo el precondicionamiento isquémico inducido por el ejercicio. También se tratan adaptaciones cardioprotectoras que el ejercicio físico genera en el tejido vascular y el sistema autónomo.

Palabras clave: Ejercicio físico, isquemia-reperfusión, precondicionamiento, rehabilitación cardiovascular, cardioprotección.

ABSTRACT

Cardiovascular rehabilitation is an essential, safe and scientifically validated means of treating ischemic heart disease and of reducing its associated morbidity and mortality. Nevertheless, this approach is underused around the world. This review focuses on the potential of cardiovascular rehabilitation for promoting cardioprotection, with particular emphasis on the ability of physical exercise to induce a cardioprotective phenotype that counteracts ischemia-reperfusion injury. The text also discusses the principal molecular mechanisms involved in both tissue damage and protection against damage, and in the ischemic preconditioning induced by exercise. In addition, the cardioprotective adaptations in vascular tissue and the autonomic nervous system brought about by physical exercise are considered.

Key words: Physical exercise, ischemia-reperfusion injury, preconditioning, cardiovascular rehabilitation, cardioprotection.

Patient rehabilitation after coronary stent placement

RESUMEN

La  incorporación  precoz  del  enfermo  al  que  se  ha  realizado una angioplastia  con  stent  a  su  vida  habitual,  por  ausencia  de impedimentos propios de la técnica, ha permitido incluir más pronto a estos pacientes en la fase II de la rehabilitación cardiaca. Aunque la rehabilitación del paciente coronario sigue para todos los pacientes unas pautas generales que pretenden abordar desde un punto de vista de prevención secundaria la aterosclerosis coronaria, las circunstancias de cada enfermo, entre las que se incluye la técnica con que ha sido revascularizado, determinan aspectos individuales de la rehabilitación del enfermo con cardiopatía isquémica. El ejercicio físico continuado (entrenamiento físico) produce, por sí mismo, grandes beneficios cardiovasculares para la prevención cardiovascular primaria y secundaria. En pacientes con infarto disminuye la mortalidad y mejora  la  capacidad  funcional,  la  función ventricular y el remodelado ventricular, y hay esperanzas de que pueda mejorar la circulación colateral. También mejora la función endotelial y estimula la circulación de células madre. Se ha demostrado que el entrenamiento físico tras revascularización percutánea disminuye el número de eventos y que en pacientes con angina estable el entrenamiento físico produce menos eventos que la revascularización percutánea.

Palabras clave: Rehabilitación cardiaca, ejercicio y entrenamiento físico, endoprótesis coronarias, stents, revascularización percutánea, aterosclerosis coronaria.

Patients who have undergone angioplasty with stenting can be reintegrated into normal life at an early stage, thanks to the absence of sequelae associated with the procedure itself. Consequently, these patients can be involved earlier in the second stage of cardiac rehabilitation. Although rehabilitation for coronary patients follows the general guidelines used for all patients, which were developed with the secondary prevention of coronary artery atherosclerosis in mind, the specific form of rehabilitation adopted for each individual with ischemic heart disease will  depend  on  the  patient's  circumstances,  including  the  revascularization  technique  used.  Regular physical exercise (i.e. physical training), in itself, has substantial cardiovascular benefits for both primary and secondary cardiovascular prevention. In patients who have had a myocardial infarction, training decreases mortality, increases functional capacity and improves ventricular function and remodeling. It is also thought to boost  the  collateral  circulation.  In  addition,  training  improves  endothelial  function and  stimulates  the  circulation  of  stem  cells. It has been shown that physical training after  percutaneous  revascularization  decreases the number of cardiac events.  Moreover,  in  patients  with  stable  angina,  it  results  in  fewer  events  than  percutaneous  revascularization.

Key words: Cardiac rehabilitation, physical exercise, physical training, coronary endoprosthesis, stents, percutaneous revascularization, coronary atherosclerosis.

The so-called polypill: the solution or the problem?

RESUMEN

El concepto de polypill o polipastilla para la prevención de las enfermedades cardiovasculaes se introdujo a comienzos del presente siglo. La publicación en 2003 de un artículo de Wald y Law abrió un amplio debate sobre su utilidad. La propuesta inicial de esos autores implicaba administrar sistemáticamente a todos los individuos mayores de 55 años una combinación a dosis fijas o polypill con seis principios activos, con la esperanza de prevenir hasta un 80% de los eventos coronarios. Esta estrategia, denominada por los autores estrategia de vacunación (vaccination approach), ha sido cuestionada ampliamente y su eficacia y su costeefectividad no se han demostrado. Por el contrario, la utilización de la polypill en pacientes con enfermedad previa o en riesgo elevado de padecerla, con el fin de mejorar el coste del tratamiento y la adherencia a este, parece ganar adeptos. Esta estrategia de sustitución puede mejorar la prevención en países en desarrollo y entre los segmentos más pobres de la población. Varios ensayos clínicos actualmente en marcha definirán con precisión el papel de la polypill en prevención cardiovascular.

Palabras clave: Polypill, combinación a dosis fijas, prevención cardiovascular, factores de riesgo.

The concept of using a polypill for the prevention of cardiovascular disease was first suggested at the beginning of the present century. An article published by Wald and Law in 2003 set off a lengthy debate about the usefulness of the polypill. The two authors' initial proposal was for all individuals aged over 55 years to regularly receive a polypill containing a fixed-dose combination of six active substances in the hope that it would prevent as much as 80% of all coronary disease events. This strategy, which the authors termed the "vaccination approach", has been widely questioned and neither its efficacy nor costeffectiveness has been demonstrated. In contrast, the idea of giving polypills to patients who have previously had heart disease or who are at an increased risk of disease, with the aim of reducing the cost of treatment and of improving adherence, appears to be gaining support. This substitution approach could help improve cardiovascular prevention in developing countries and in poorer segments of the population. A number of clinical trials that are currently underway will give us a more precise assessment of the role of the polypill in cardiovascular prevention.

Key words: Polypill, fixed-dose combination, cardiovascular prevention, risk factors.